Тромбоз глубоких вен

Предрасполагающие факторы, которые могут вызывать тромбозы классифицируют на врожденные, приобретенные и смешанные.

Врожденные

Среди врожденных факторов риска учитывают возможное воздействие:

• наследственной предрасположенности к нарушениям свертываемости крови
• анатомических особенностей строения вен
• дефицита антитромбина 3
• дисфиброгенемии
• дефицита белков
• группы крови

Приобретенные

Среди приобретенных факторов учитывают возможное воздействие:

• стресса
• склонности к вредным привычкам: курению, употреблению спиртного
• травматических поражений
• ожогов
• опухолевых болезней
• сепсиса
• длительного использования определенных групп лекарств
• гомоцистинурии, истинной полицитемии
• переломов
• хирургических вмешательств, включая ортопедические
• послеоперационного периода
• ожирения
• системной красной волчанки
• язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
• нефротического синдрома
• язвенного колита
• антифосфолипидного синдрома
• химиотерапии
• застойной сердечной недостаточности
• длительного использования сдавливающих материалов: гипсовой повязки
• продолжительного гормонозаместительного лечения
• малоподвижного образа жизни, продолжительных перелетов или переездов на дальнее расстояние

Смешанные

• повышение гомоцистеина, фиброгена
• нарушение баланса факторов, влияющих на свертывание крови

Острая форма

При острых тромбозах точный диагноз ставят на основании клинической картины: пациент жалуется на интенсивную боль в области бедер и голеней, конечности значительно отекают. Дополнительно возникает острый воспалительный процесс – тромбофлебит. Возможна лихорадка, видна значительная разница в диаметре окружностей нижних конечностей.

Острый тромбоз могут вызывать:

• травматические поражения мягких тканей
• воспалительные процессы, поражающие подкожную клетчатку
• подколенные бурситы
• постфлебитические нарушения
• венозная недостаточность

Острые тромбозы могут провоцировать болевую флегмазию, синюю болевую флегмазию, гнойные тромбофлебиты яремных вен. Если острая форма болезни вызывает легочную эмболию, возникают тревожные признаки в виде отдышки, сильной боли в грудине. Описанные симптомы требуют незамедлительной медицинской помощи. Всем пациентам с тромбозом глубоких вен вводят низкомолекулярный или нефракционный гепарин, в дальнейшем переводят на Варфарин, предназначенный для приема внутрь.

При острой форме тромбоза рекомендовано использование антиагрегационных средств, гепарин-содержащих медикаментов, обезболивающих препаратов (диклофенак, кетопрофен). Если медикаментозная терапия неэффективна показано хирургические вмешательство с последующим удалением образовавшегося сгустка крови. Врач может предложить установку кава-фильтра, который «ловит» тромбы и препятствует их дальнейшему проникновению в общий кровоток.

Возможные осложнения

Есть вероятность развития осложнения – хронической венозной недостаточности. Такое состояние сопровождается отеками ног, нарушениями кровообращения и трофики тканей: экземами, трофическими язвами, липодерматосклерозами. Также возможна острая сердечная и дыхательная недостаточность.

Самое опасное – развитие тромбоэмболии легочных артерий. При такой патологии кусочек тромба попадает в область легкого вместе с током крови. Закупорка легочной артерии может стать причиной летального исхода. Если кусочек тромба закупоривает мелкую ветвь легочных артерий, возникает инфаркт легкого.

Позднее осложнение – посттромботический синдром. Является клиническим симпатокомплексом, объединяющим гемодинамическое нарушение разной степени тяжести. Проявляется спустя 90-100 дней после перенесенного тромбоза глубоких вен, может спровоцировать хроническую венозную недостаточность. Пациент жалуется на тяжесть и боль в голенях, отеки, увеличение объема конечностей.

К какому врачу обратиться

При проявлениях тромбоза глубоких вен рекомендовано обратиться за консультацией к врачу-флебологу.

Выбрать специалиста и записаться на прием к флебологу онлайн

Диагностика

Основной целью диагностики является выявление точной локализации сформировавшегося тромба.

Постановку точного диагноза осуществляют на основании:

• ультразвукового исследования
• д-димер теста
• МРТ-флебографии и прямой МРТ образовавшегося тромба
• чтобы оценить кровоток показано проведение флебографии, дуплексного сканирования, УЗДГ вен ног
• при помощи дуплексного сканирования определяют, насколько сужен просвет вен, какую величину имеет образовавшийся кровяной сгусток
• для оценки микроциркуляции проводят реовазографию

Пациентам с подтвержденным тромбозом глубоких вен дополнительные методы диагностики не назначают. При подозрении на тромбоэмболию легочных артерий задействуют вентиляционно-перфузионную сцинтиграфию легких и КТ-агиопульмонографию. В процессе очного осмотра пораженную конечность пальпируют, определяют, в каких участках болевые импульсы проявлены сильнее всего. Показано измерение артериальное давления, при избыточной массе тела – определение степени ожирения.

Далее проводят жгутовую пробу: пораженную конечность бинтуют, просят пациента походить. При маршевой пробе эластичный бинт накладывают от области паха до пальцев нижних конечностей. Если пациент жалуется на интенсивные болевые ощущения, а вены не спадают – это один из характерных признаков тромбоза глубоких вен.

Лечение

Основные цели терапии: предотвратить развитие тромбоэмболии легочных артерий, хронической венозной недостаточности, облегчить симптомы болезни. Пациентов с тромбозами госпитализируют, назначают строгий постельный режим. Пораженная конечность должна находиться в приподнятом положении.

Лечение подразумевает задействование:

• определенных группы медикаментов, рекомендованных врачом
• компрессионной терапии
• установку специальных кава-фильтров в область нижней полой вены
• хирургического вмешательства

Продолжительность лечения зависит от полученного результата диагностики, наличия осложнений на фоне приема антикоагулянтов, индивидуальных особенностей организма пациента. Чтобы контролировать, в каком состоянии находится система свертывания крови, пациенту регулярно проводят коагулограмму. Профилактическую терапию рекомендуют лежачим пациентам, а также лицам, которые недавно перенесли хирургическое вмешательство и имеют в анамнезе тяжелые соматические болезни.

Медикаментозная терапия

Медикаментозная терапия, в том числе, тромболитические лекарства, проявляют эффективность на ранней стадии образования тромбов. Схему лечения подбирают индивидуально для каждого пациента, учитывая факторы риска, сопутствующие осложнения.

Общий протокол лечения включает в себя:

• антикоагулянты, в состав которых входит гепарин на 1 неделю и дольше
• после завершения курса лечения гепаринов показан внутренний прием варфарина. Длительность терапии – индивидуальна для каждого пациента
• при остром течении болезни показаны анальгетики, которые используют непродолжительно (не более 5 дней)

Указанные лекарства используют под постоянным наблюдением врача, систематически проводят коагулограмму, чтобы контролировать картину крови. Варфарин и гепарин нельзя принимать на поздней стадии образования тромба из-за повышенного риска тромбоэмболии.

Использование антикоагулянтов:

• низкомолекулярного гепарина
• нефракционированного гепарина
• варфарина
• фондапаринукса
• при непереносимости варфарина – прием неварфариновых антикоагулянтов на основе дабигратана, ривароксабана, апиксабана

Использование фондапринукса:

• препарат – альтернатива гепаринам
• прост в дозировании и использовании
• реже провоцирует тромбоцитопению

Прием антагонистов витамина К:

• рекомендован при длительном антикоагулянтном лечении всем группам пациентов, кроме беременных женщин
• назначают пациентам с новыми эпизодами венозных тромбозов, при отсутствии эффекта от других групп лекарств

Длительность лечения для каждого пациента определяют индивидуально. Лежачим пациентам и людям, которые перенесли хирургические вмешательство показан прием варфарина на протяжении 3-5 месяцев. При гиперкоагуляции и тромбозе глубоких вен без сопутствующих факторов риска рекомендовано длительное антикоагулянтное лечение: не менее полугода.

Использование гепаринов чревато осложнениями: кровотечениями, тромбоцитопенией, крапивницей, тромбозами. При длительном, бесконтрольном лечении развивается гипокалиемия, нарушается остеогенез.

Компрессионная терапия

Компрессия оказывает прямой сдавливающий эффект на конечность, способствует равномерному распределению тока крови, ускоряет заживление язв, уменьшает выраженность болевых ощущений. Компрессионное лечение – один из базовых методов, который назначают пациентам с хроническими болезнями вен. При адекватной компрессии наблюдается уменьшение давления от области лодыжек до колен более, чем на 25%.

К бандажу предъявляют следующие требования:

• поддержание необходимой степени сдавливания на протяжении всего периода лечения
• высокие эстетические свойства
• улучшение качества жизни пациента
• сохранение подвижности в области голеностопа
• адекватная, градуированная компрессия, независимо от того, в каком положении находится пациент (сидя, стоя, лежа)

Компрессионная терапия подразумевает использование специального медицинского трикотажа. Изделия можно приобрести в специализированных магазинах или аптеках по рецепту от врача. Подбор степени компрессии зависит от уровня изменения сосудистой сетки, движения крови по сосудам (прямое или обратное). Систематическая компрессионная терапия в сочетании с медикаментами предотвращает прогрессирование тромбоза и его возможных осложнений.

Если компрессионный трикотаж подобран неправильно, возникают побочные реакции в виде боли, атрофии мышц голеней, поражений кожи, аллергической реакции. Такой вид терапии противопоказан пациентам с острыми флеботромбозами, септическим флебитом, инфекциями мягких тканей, тяжелой сердечно-легочной недостаточностью.

Хирургические методы

Хирургические методы терапии задействуют нечасто. При белой и синей флегмазии показано проведение тромбэктомии или фасциотомии. Оперативное вмешательство препятствует развитию гангрены и позволяет сохранить конечность. При выраженном нарушении кровообращения в конечности проводят тромбэктомию. Врач оперативно удаляет свежие тромбы из крупных венозных сосудов.

Процедуру проводят по показаниям:

• угроза жизни пациента и сохранения конечности
• высокая вероятность отрыва тромбов с последующим развитием тромбоэмболии легочной артерии
• отсутствие эффекта от консервативной терапии

Операцию проводят на протяжении недели после формирования тромба. Дополнительно задействуют рентгенологический контроль с бедренным или бедренно-лапаротомным доступом. Чем раньше проведена операция, тем выше вероятность восстановления кровотока в области глубоких вен.

Реабилитация

Подбор профилактических мер в период реабилитации зависит от ряда факторов: переносимости лекарственных препаратов, наличия побочных эффектов, индивидуальных особенностей организма.

• в период восстановления необходимо удерживать прооперированную конечность в возвышенном положении
• предотвратить продолжительное обездвиживание пациента
• рекомендованы лекарственные препараты на основе варфарина, низкомолекулярного гепарина, пероральные антикоагулянты, компрессионный трикотаж;
• подкожное введение гепарина показано за 120 минут до операции и на протяжении последующей недели, вплоть до выписки пациента
• если есть противопоказания к использованию антикоагулянтов, назначают прерывистую пневматическую компрессию в сочетании с компрессионным трикотажем

Описанные меры позволяют предотвратить развитие серьезных послеоперационных осложнений, обусловленных застойными явлениями.

Прогноз

Отсутствие качественной, своевременной терапии приводит к тромбоэмболии легочных артерий в 2-4% случаев. Рецидив тромбоза глубоких вен возможен при травмах, временной иммобилизации конечностей, хирургических вмешательствах. Венозная недостаточность не поддается долгосрочному прогнозированию. При этом постфлебитический синдром может развиться у пациентов с проксимальными тромбозами, избыточной массой тела.

Профилактика

Для профилактики тромбозов рекомендовано оценивать степень риска развития нарушения, стараться как можно меньше пребывать в неподвижном положении.

Пациентам, которые попадают в группу риска рекомендованы:

• пероральные антикоагулянты: действующее вещество, дозировку, длительность лечения определяет врач
• ранняя двигательная активность после хирургического вмешательства
• задействование переменной пневматической компрессии
• установка кава-фильтров, по мере необходимости

В послеоперационный период назначают аспирин и гепарин, способствующие уменьшению свертывания крови.

Чем раньше пациент с тромбозом глубоких вен обращается к опытному, квалифицированному флебологу, тем благоприятнее прогноз и меньше вероятность развития осложнений. Чтобы предотвратить рецидив болезни необходимо изучить рекомендации относительно профилактики, пересмотреть образ жизни, рацион питания. При первых симптомах венозных нарушений важно воздерживаться от самолечения, которое может только усугубить клиническую картину.

Видео: Тромбоз глубоких вен — основные симптомы и лечение